lunedì 4 maggio 2015

Le evidenze scientifiche e l'approccio narrativo possono lavorare unite per un unico fine: l'alleanza terapeutica


Sono passate alcune settimane di troppo, lo so, dall’ultima volta che ho scritto un post e devo dire che ho patito anch’io di non essere riuscito per un mese a scrivere qui, nell’ambiente in cui mi sento più tranquillo…e mi dispiace che sia accaduto proprio ora che avevo in testa di parlarvi di molte cose nuove!

Partecipare alla presentazione di un libro che parla di salute (oggetto del post precedente) è stato solo una piccola parte degli stimoli che sto ricevendo in quest’ultimo periodo, ma mi rendo conto, solo dopo questo stop, quanto il tentativo di dare loro forma e collocazione nella pratica abbia preso il sopravvento e giocato un brutto scherzo al mio già misero piano editoriale!

Preamboli a parte, ora ho voglia di tornare a essere concreto e produttivo, per cui oggi riprenderò dalle solide certezze portando avanti la “cronaca” dalla rassegna Curare e Narrare che sto seguendo in questi mesi. 

Ciò di cui vi parlerò, è la conferenza tenuta da Lucia Zannini su quello che è un aspetto spesso trascurato dell’evoluzione della conoscenza medica: il fatto che essa stessa si costruisca e riproduca attraverso dinamiche narrative.

Pedagogista e dottore di ricerca in metodologie di formazione del personale medico e infermieristico, la relatrice si è sempre occupata di formazione all’interno di diversi percorsi istituiti dall’Università di Milano Bicocca prima e dell’Università degli Studi di Milano poi.

Attraverso un intervento dal titolo “La struttura Narrativa della conoscenza medica: dalle provocazioni di Kathryn Montgomery Hunter all’integrazione tra Medicina Narrativa e Medicina basata sulle Evidenze” ci ha condotto attraverso una riflessione profonda sui due approcci e sul loro essere, solo in parte, antitetici.

Quest’ultima ipotesi, non vuole assolutamente negare che le due letture della cura siano semanticamente distinte o abbiano radici diverse (umanesimo vs scienza), ma proporre un’ipotesi di scenario in cui confluiscano entrambe nel percorso di naturale crescita della medicina.

Quella appena illustrata è la visione proposta dalla Hunter già nel lontano 1991 con il suo testo Doctor’s stories: the narrative structure of medical knowledge. Secondo lei, la realtà che medici e pazienti quotidianamente vivono è fatta di momenti che ben si conoscono, ma di cui, a suo parere, alcune importanti sfumature di tipo dichiaratamente narrativo sono tralasciate o ignorate del tutto:
·  ANAMNESI = oltre ad essere il momento in cui medico e paziente entrano fisicamente in contatto e il primo cerca di capire quale sia problema di salute, si tratta di una fase di confronto con la persona che sta dietro il corpo e i sintomi che presenta.                                                             Quando il clinico riesce a mettere a fuoco quest’aspetto, sarà in grado di portare avanti un’indagine su più livelli. Raccogliendo dettagli sulla storia e le abitudini di vita di chi ha di fronte gli sarà possibile delineare meglio il contesto in cui gli aspetti clinici hanno preso forma;

·  DIAGNOSI = essendo la tappa del percorso di cura in cui si cerca di definire la condizione di salute/malattia e si prospettano vari approcci terapeutici, il medico è solito far riferimento alle casistiche sperimentali e alle statistiche descrittive che ne derivano.                                             Se ha sviluppato la capacità di ascoltare potrà usufruire di un bagaglio di conoscenze da unire nella pratica giornaliera alle proprie conoscenze teoriche in modo che le ipotesi cliniche formulate siano comprensibili e scientificamente solide. Si verrà così a creare un sodalizio con i suoi assistiti che porterà solo buoni frutti;

·  CONFRONTO TRA COLLEGHI = come in ogni ambito lavorativo, ci sono svariate circostanze in cui anche i medici possono avere la possibilità di discutere sulla propria attività quotidiana. Dalla richiesta contingente di un secondo parere al classico momento di pausa, non è sempre certo che il dialogo arrivi ad affrontare in modo profondo ciò che ciascuno vive in ambulatorio.                         Riuscire, invece, a far confluire i tanti dettagli rilevati ascoltando le storie di migliaia di pazienti, consente l’acquisizione di un patrimonio di conoscenze dal punto di vista clinico, umano e ambientale decisamente rilevante. Oltre a divenire occasioni di crescita professionale per i singoli possono essere anche letti come dinamiche di naturale evoluzione per la conoscenza medica generale.                       

Il bacino d’informazioni da cui si può attingere nella pratica giornaliera è, indubbiamente, una fonte di spunti istruttivi ben più ampio e circostanziato di quello che i trial clinici riescono a restituire. Fare tesoro delle coloriture e delle sfaccettature esperienziali che ciascun essere umano riferisce è la chiave di volta per affrontare meglio ogni persona che si presenterà dopo. Tanti più particolari si conoscono, più benefici si avranno nella capacità di scegliere gli accertamenti diagnostici, terapie e illustrarli al paziente.

Quando l’attenzione all’uomo e all’applicazione delle nozioni scientifiche sono considerate in modo eguale, l’intero processo di assistenza è realmente in grado di affrontare ogni emergenza e aumentano enormemente le possibilità per la terapia (farmacologica e non) di essere efficace nel raggiungimento dell’obiettivo: la salute della persona.

Come una traccia impercettibile l’impronta emotiva e gli aspetti pratici lasciati dalle storie dei pazienti nella mente del medico saranno il riferimento su cui confluiscono tutte le conoscenze (biologiche, nosografiche, farmacologiche, etc.) contribuendo a consolidare la sua capacità di riflessione e deduzione sulle scelte pratiche da fare.

Volendo fare un esempio di come mettere in pratica un simile approccio, sarebbe opportuno che ogni visita fosse guidata da domande di questo tipo: “Che cosa sta succedendo alla persona che ho davanti?”, “Quali sono i suoi problemi pratici?” e “Come posso mettere al servizio le mie conoscenze al suo servizio?”.

Le nozioni accumulate consentono al clinico di farsi un’idea della situazione di salute del paziente e questo percepisce di essere parte integrante del processo d’indagine che riguarda il suo malessere. Solo così la presenza di una patologia biologica, la scelta della cura potranno essere illustrate senza che siano percepite alla stregua di elementi estranei e l’assistito potrà affrontare il futuro prossimo consapevole della sua “nuova vita”.  

La medicina, infatti, dovrebbe essere vista come un corpo pratico in cui le conoscenze scientifiche confluiscono per il raggiungimento dello scopo finale più che una scienza per definizione. Non esistono al suo interno schemi fissi ma si assiste, più che altro, all’applicazione fluida di una serie di soluzioni con un legame strettissimo alle caratteristiche degli esseri umani che, di volta in volta, ricoprono il ruolo di operatore e paziente.

La realtà, come sappiamo, è però molto diversa. Sono anni che ci s’interroga sulle dimensioni e le cause della mancata aderenza terapeutica, ma se i professionisti sanitari ponessero come priorità del loro operato, come sostiene Rita Charon, “guadagnare l’attenzione, la fiducia, il rispetto e l’afffiliazione del paziente in modo che tutto ciò che lui esprime diventi oggetto di discussione condivisa”, questo dibattito nemmeno esisterebbe.

Se non vi è presa di coscienza di ciò che gli succederà da parte dell’assistito, continueranno a esserci esempi di terapie abbandonate o eseguite in modo sbagliato con tutte le conseguenze dirette e indirette per il suo stato di salute. Non solo non avrà un miglioramento delle sue condizioni, ma il clinico rimarrà vittima di un circolo vizioso in cui è costretto a mettere in continua discussione le sue ipotesi, le sue certezze verranno sempre meno e non riuscirà a capire come arrivare a una cura appropriata.

Esattamente nella direzione volta a trovare una soluzione a questo stallo che si stanno muovendo gli studi degli ultimi anni che sono volti a integrare in un unico metodo di lavoro gli aspetti narrativi e scientifici dell’agire medico.

La proposta si chiama P. A. C. T. (ovvero Problem delineation, Actions, Choices and Targets), è un modello tuttora in validazione il quale inserisce obiettivi e risorse della medicina basata sulle evidenze all’interno di una cornice in cui la pratica clinica ha la dinamica di tipo narrativo descritta dal pensiero della Charon citato prima.   

Secondo lo schema (vedi figura) le quattro componenti che compongono il nome sono le tappe descrittive e di gestione del problema clinico del paziente, in altre parole tutto ciò che appartiene alla relazione tra questi e chi lo ha preso in carico.

Questa sorta di road map beneficia poi del contributo in termini di nozioni e riferimenti che viene dalla competenza scientifica per affrontare aspetti concreti come la terapia, la diagnosi, la prognosi e gli eventuali aspetti critici.

Nello schema, il ruolo della letteratura e del sapere sembra essere subordinato all’aspetto relazionale, ma non lo è in senso d’importanza, il messaggio che si vuol far passare è che ogni aspetto viene preso in esame, discusso e deciso in una dinamica d’incontro tra i punti di vista del paziente e del medico.  

In conclusione, quella poroposta, può essere un buon inizio per sviluppare una comunicazione aperta fra le parti, facilitare la manifestazione delle emozioni piuttosto che dei punti di vista di entrambe affinché si inneschi una riflessione comune e la decisione sulla strategia di cura sia realmente e profondamente condivisa.

Ora che il sentiero sembra tracciato speriamo che si trasformi in una solida certezza!

A presto,

Andrea