Infermieri: semplici operatori o persone che mettono in gioco la propria umanità?

Cari lettori,

l'ultima conferenza del ciclo Curare e Narrare a cui ho assistito, ha avuto come tema uno scenario che mi ha sempre incuriosito da quando mi occupo di narrazione in ambito salute.

La dimensione dell'assistenza al paziente all'interno delle strutture sanitarie, così come nell'ambito delle cure domiciliari, ha come punto di riferimento la figura dell'infermiere tanto che mi sono sempre chiesto se e quanto le competenze di questi professionisti li mettano nelle condizioni di accogliere le esigenze dei malato e dei suoi familiari.

Quando vidi nel programma la presenza tra gli ospiti della Professoressa Giovanna Artioli, una delle personalità più esperte in Italia sull'argomento, non vedevo l'ora che arrivasse il giorno della sua presentazione.

In un intervento dal titolo "Il nursing fondato sulla narrazione" è riuscita a raggiungere subito il fulcro della questione: il fisiologico quanto estenuante dibattito su quali debbano essere i modelli formativi che devono essere presi come riferimento per la formazione di un infermiere.

Per quanto riguarda l'Italia, sin dagli anni '80 ci si è ispirati ai modelli provenienti da oltreoceano e, solo negli utlimissimi anni, si è innescato un processo di riflessione profonda che ha portato a comprendere come non vi sia un pensiero infermieristico frutto di un confronto costante tra la teoria e la pratica quotidiana ma solo una formazione top-down destinata a rimanere nell'ambito delle scuole.

I due principali paradigmi sono:

• POSITIVISTA = fondato sulla solidità scientifica delle osservazioni, si avvale si strumenti validati statisticamente e vanta una capacità concreta di problem solving. Come per gli studi clinici, i risultati su cui si basano le proposte operative sono rilevanti, ma non rappresentativi per la collettività (che è eterogenea per sua natura). I reali benefici che derivano dalla sua attuazione finiscono per essere tali solo per un gruppo ristretto di persone;

• FENOMENOLOGICO = ha come valori di riferimento l'attenzione alla soggettività di tutti gli individui coinvolti nel percorso assistenziale, promuove la valorizzazione delle risorse interiori di ciascuno e, attraverso le stesse, l'interpretazione della realtà attraverso le dinamiche di relazione. Includere la complessità dell'essere umano per delineare il percorso assistenziale non permette di saperne prima la direzione e porta ad avere più attenzione verso il paziente. 

Dopo anni di discussione, si è arrivati a concludere che: (a) i modelli sino ad ora proposti sono scarsamente applicabili, (b) è necessaria una loro profonda revisione e (c) l'elemento da cui deve partire questa ricostruzione è un qualcosa di molto profondo, l'idea di uomo che ciascuno di noi ha.

Trattandosi di un concetto molto personale e, nello stesso tempo, del parametro principale che influenza il nostro agire, è un aspetto che merita un attenta valutazione da parte di ogni individuo che approcci un mestiere tanto complesso e delicato come quello dell'infermiere poiché si troverà costantemente a dover interagire con altri esseri umani.

Il non poter prescindere, quindi, dalla visione dell'uomo come "essere di relazione" è diventato il principio guida per la costruzione del modello infermieristico di domani. Al suo interno, non possono che confluire delle dinamiche di tipo narrativo poiché il racconto è una delle principali vie di innesco e consolidamento dell'interazione tra le persone.

Le palesi difficoltà di ricondurre i risultati e le scelte operative fatte nella pratica alle ipotesi formulate durante i percorsi formativi sta confermando come queste ultime abbiano bisogno di un riallineamento che porti verso un agire orientato al paziente.

L'eccessiva attenzione alla problematica clinica che esso manifesta, come già riscontrato per i medici, ha come esito uno svuotamento del rapporto paziente-infermiere dalla componente emotiva alla consapevolezza di ogni aspetto che riguarda le dinamiche che li portano a dover interagire.

Arrivare a risolvere il problema biologico in senso stretto, non è sempre garanzia del fatto che si abbia la meglio sul quadro complessivo di malattia. In quest'ultimo non è solo il corpo del malato ad essere coinvolto, ma la persona nella sua interezza, i parenti e qualunque altro soggetto che abbia preso parte al percorso diagnostico-terapeutico.

Con quest'ultima considerazione includo anche tutte le professionalità sanitarie che sono coinvolte nella cura, le quali non devono cadere nel tranello dell'autoreferenzialità o di un eccessivo distacco dalla vicenda del paziente.

Egli non deve essere lasciato privo di ruolo quando è il suo proprio corpo a dover essere trattato né i familiari devono essere messi alla finestra o autoescludersi perché le alterne vicende del loro caro possono avere delle conseguenze anche su di loro.

In buona sostanza, quella che dev'essere cercata è una maggiore integrazione tra i vari attori che prendono parte alla cura e, tra questi, i sanitari dovrebbero fare il primo passo sviluppando competenze di tipo tecnico, di tipo relazionale e di tipo educativo (in quanto è sotto gli occhi di tutti il gap nell'aderenza alla terapia di mantenimento o alle indicazioni sullo stile di vita dopo la dimmissione dall'ospedale).

Lato tecnico a parte, specialmente per gli infermieri che sono un po' il filo diretto di comunicazione, il riferimento a livello di presenza fisica e di accoglienza delle difficoltà emotive, le competenze relazionali ed educative possono avvalersi di 5 strumenti:

• AGENDA DEL PAZIENTE = scrittura di un diario da condurre insieme al paziente, con l'obiettivo di far emergere sentimenti, le idee che ha della malattia e le sue aspettative/desideri;

• AUTOBIOGRAFIA = tutto ciò che viene condiviso in modo verbale sia dal paziente sia dai familiari. Spesso si riferisce alle vicende di vita quotidiana antecedenti al manifestarsi del problema di salute che ha costituito, di fatto, un momento di rottura;

• NARRAZIONE = capacità di accogliere il racconto del paziente o del familiare per poi       utilizzarne i contenuti emotivi e pratici come leve per migliorare le dinamiche relazionali durante la cura e la percezione complessiva di tutta questa fase dopo il termine del trattamento; 

• ATTIVITA' DI COUNSELING = necessità di acquisire da parte dell'operatore di tre qualità che sono la capacità di ascolto attivo (in grado di proporre novità o accogliere bisogni), avere un approccio empatico e l'attenzione a rimanere sempre in relazione con l'altro; 

• EMPLOTMENT TERAPEUTICO = dinamica che prevede la collaborazione con il paziente per creare la trama di una storia che con altri scenari e personaggi rappresenti la vicenda di malattia. Permette di dare un senso a ciò che sta vivendo come dramma trasformandolo in una situazione di cui è cosciente e padrone. 

Le storie che nascono possono diventare anche dei momenti di riflessione e crescita per chi ascolta.

Contenuto ed emozioni sono una formula magica che innesca azioni concrete di miglioramento, capacità di regire con tempestività alle emergenze, è una delle principali fonti di gratificazione nonché efficacissimo antidoto per il burn-out. 

In una sola espressione, il NURSING NARRATIVO vuole essere una sintesi di quanto si è appreso dall'esperienza sul campo in modo che questa possa essere affiancata alle conoscenze metodologiche attuali.

Per le sue caratteristiche è l'approccio ideale che l'operatore deve avere nelle fasi di routine come l'accertamento infermieristico e l'educazione terapeutica, altri scenari sarà il futuro a dirci quali saranno.

Il messaggio chiaro ancora una volta è il ruolo chiave che ha il lato narrativo delle cure e il suo potere tanto terapeutico quanto educativo. 

A presto,

Andrea 

Curare e Narrare atto secondo: alla scoperta del lato profondo della medicina

Ciao a tutti,

come promesso, dedico il post all’appuntamento del ciclo di conferenze “Curare e Narrare” del 26 gennaio scorso, forte della convinzione che va maturando ogni evento che seguo: ho l’occasione di conoscere relatori e punti di vista sempre molto utili a far crescere la mia personale conoscenza delle medical humanities e, ogni volta, la convinzione secondo cui, oggi, è importante mantenere vivo il lato narrativo della medicina si fa sempre più forte.  

Durante il primo evento, è stato illustrato come il delinearsi di scenari sereni oppure caotici durante la gestione dei percorsi assistenziali, l’importanza che i dottori conservino motivazioni professionali profonde e la presenza o meno di apertura al dialogo e all’ascolto da parte di tutti, influenzino notevolmente la qualità della presa in carico del paziente.

La riflessione condotta dal Prof. Spinsanti ha permesso di concludere come un ritorno alla dimensione originaria dell'arte medica e alla piena coscienza della propria autonomia decisionale da parte del clinico siano indirizzi importanti con cui l’atto medico può recuperare dignità ed efficacia.

A questo concetto perfettamente si agganciano le parole introduttive al secondo evento pronunciate dal Dott. Rivadossi secondo il quale il senso più profondo della medicina, al di là dei mezzi pratici e delle tecnologie di cui dispone, sia quello di alleviare il senso di ansia e confusione del paziente.

Nel momento in cui si ha un approccio umanitario alla malattia, si aiuta l’assistito a coltivare dentro di sé il desiderio e la capacità di resistere tollerando la sofferenza ed essendo consapevole di ciò che ha davanti.

Davanti ad un così nobile proposito, credo che a molti di voi (indipendentemente dal fatto che siate o no medici) sorga spontanea la domanda “come è possibile riuscire a raggiungere l’obiettivo appena descritto?”

Per capire meglio come affrontare queste situazioni è opportuno fare un passo indietro e cercare di capire quali siano le ragioni antropologiche e, quindi, di evoluzione dal punto di vista culturale che sono alla base della visione che i popoli hanno della malattia e di come deve essere affrontata.

Il titolo “La medicina come sistema culturale: saperi, pratiche, narrazioni” dà già un’idea di come esistano vari livelli di analisi dell'atto medico che l’antropologia medica, campo di studio in cui è specializzata la relatrice Lucia Portis, prende in considerazione per spiegare la stretta relazione tra i patrimoni culturali le tipologie di medicina che praticano.

Tutto ciò che ha a che fare con le cure, ha una relazione con il tessuto sociale perché è da lì che, in modo empirico, si è da sempre provato a interpretare ciò che si ha davanti dandogli un significato. Questo insieme di speculazioni e conoscenze confluisce in quello che è il concetto di sistema medico che ogni società sia del passato sia del presente ha.

Volendone dar una definizione più astratta e comprensibile, si tratta di tutte le azioni volte a prevenire, individuare e fronteggiare le malattie, ma siamo pur sempre davanti all’evoluzione che i saperi e le pratiche che hanno permesso all’uomo di affrontare e spiegare l’oscillazione del corpo tra due stati, quello di Salute e quello di Malattia, hanno avuto in ogni società.

Prendendo ad esempio il contesto in cui noi viviamo, il mondo occidentale, la visione della medicina che lo caratterizza è appunto quella occidentale, detta anche biomedicina. Essa ha profondi legami con gli scenari in cui il suo processo di sviluppo ha avuto luogo evidenziando, al contrario di tutti gli altri sistemi medici che etichetta, in modo elitario, “alternativi”, di essersi profondamente allontanata da una visione naturale e armonica di corpo, salute e malattia.

La prima conseguenza è che il primo elemento viene visto come un meccanismo complesso che necessita di numerose specialità per essere compreso, il secondo come un qualcosa di poco chiaro in quanto scontato, e il terzo alla stregua di un malfunzionamento da riparare a tutti i costi.

Il concetto di salute è da sempre poco definito in quanto l’uomo non è portato, purtroppo, a curarsene sino a quando il presentarsi di una malattia lo mette di fronte al suo venire meno. Quando cerca, comunque, di dargli una connotazione, tende a rifugiarsi nella visione più leggera e ottimistica di benessere e nel suo diminuire con l’avanzare dell’età.

La comparsa di una patologia, dall’altra parte, diventa teatro di varie rappresentazioni come dice lo studioso Byron Good sostenendo che la malattia viene dall’uomo vista come un “oggetto estetico”. Il suo arrivo, è un punto di rottura forte in quanto provoca una discontinuità nella nostra esistenza ed è per questo motivo che si fa sempre più fatica a immaginare uno scenario come quello della biomedicina secondo cui la mente umana è in grado di isolare ciò che accade al corpo senza avere la tendenza a darvi una lettura soggettiva.

In noi, appunto, il desiderio di conoscere la causa del proprio malessere è tanto forte e non possiamo fare meno di metterci alla ricerca di una diagnosi perché essa non è altro che il modo in cui un essere umano insegue la risposta che ci convince di più, qualcosa che appartiene totalmente alla sfera del soggettivo.

Ognuno di noi ha delle convinzioni frutto del suo percorso di crescita e formazione come individuo che lo portano a riporre fiducia in alcuni ambiti o forme di pensiero dove pensa di poter trovare una risposta terapeutica. Le tre principali sfaccettature del comportamento che il singolo ha nell’affrontare il proprio problema di salute viene definito dall’antropologia medica arena e può essere:

·  familiare quando rimango in un ambito circoscritto come il mio nucleo familiare e la cerchia di amici stretti. Spesso, quando si cerca di capire ciò che ci sta accadendo troviamo un rifugio nella pratica narrativa, la quale permette all’interpretazione personale di ciò che stiamo sperimentando di affiorare e rendere la presa in carico della patologia un fatto che non è più privato, bensì collettivo. Sempre secondo Byron Good, raccontare la malattia permette alla persona di ricollocarsi rispetto a ciò che sta vivendo per poterlo comprendere a fondo;

·  popolare nel caso in cui coinvolga ambiti più allargati del tessuto sociale in cui vivo come custodi di saperi antichi o esponenti del mondo spirituale. Nel primo caso, ci si affida a conoscenze che vengono trasmesse oralmente, la prossimità tra terapeuta e malato è alta e l’uso di rimedi s’intreccia con rituali e simboli che aiutano a rendere credibile il trattamento che si riceve. Nel secondo ambito, invece, la risposta alla sofferenza viene cercata nel soprannaturale, come spesso è accaduto nella storia, per cui la s’interpreta come la punizione per una colpa;

·  professionale nel momento in cui cerco un interlocutore all’interno della medicina ufficiale.

Un’altra dimostrazione delle difficoltà sempre maggiori che si incontrano nella dialettica tra curante e assistito emergono quando si valutano le frequenti problematiche nell’offrire un’assistenza medica di qualità a causa della contaminazione culturale che subisce la società moderna. La diversa provenienza geografica è sempre più spesso sinonimo di differenze nei modelli esplicativi tra pazienti e medici con tutte le conseguenze del caso nel trovare un punto d’incontro e comunicazione che permettono di chiarire il quadro clinico.

Questo scenario sarebbe molto più facile da affrontare nel momento in cui la biomedicina non avesse un atteggiamento di diffidenza sia verso le "arene" che compongono la società dove essa stessa si è sviluppata (mi riferisco a saperi antichi come la floriterapia), oppure nei confronti di medicine che provengono da culture molto distanti come quella cinese, ad esempio.

Le conseguenze pratiche sono almeno due (almeno in occidente, perché in oriente accade spesso il contrario):

·  l’esistenza di una sorta di pluralismo terapeutico sotterraneo per cui le persone finiscono per rivolgersi ad altre medicine senza che siano le stesse a essersi confrontate prima per rendersi complementari;

·  un’incapacità a vedere nella conoscenza di altri sistemi medici uno strumento importante per avere delle basi di dialogo e comprendere la cultura di una persona che ha pur sempre bisogno di cure mediche come chiunque di noi.

Ecco perché, a fronte di tutti gli aspetti di ordine storico e antropologico che sono stati affrontati, la sintesi estrema della giornata è che il percorso di diagnosi debba tornare a essere un processo narrativo e di accoglienza. 

Non a caso la stessa Dott. sa Portis ha rivolto alla platea la seguente domanda che ha incontrato un silenzio pieno di amara consapevolezza: “quanti di voi hanno mai chiesto a un paziente se avesse una sua idea di malattia e se avesse voglia di esprimerla?”

Appuntamento al prossimo reportage!